”Illan virkku, aamun torkku, se tapa talon hävittää” valistaa vanha suomalainen kansanviisaus.

 

Kaikilla tunnetuilla eliöillä on vuorokausirytmi eli niiden aktiivisuus ja monet elintoiminnot vaihtelevat vuorokauden ajan mukaan. Vuorokausirytmi ei synny itsestään, vaan keskushermoston soluryhmän suprakiasmaattisen tumakkeen (SCN) tuottamana. Tätä soluryhmää kutsutaan myös sisäiseksi kelloksemme, tai keskuskelloksi. Vuorokausirytmin jakso ei kuitenkaan ole tasan 24 tuntia, eli aurinkovuorokautemme mittainen, vaan lajista riippuen joko lyhempi tai pidempi (mm. ihmisellä pidempi). Rytmi tahdistetaan joka päivä valon avulla 24 tuntiin.

 

Vuorkausirytmin keksimisen historiaa

Vuorokausirytmiin kiinnitettiin ensimmäiseksi huomio kasveissa: mimosan lehtien liikehdintä herätti tutkijan uteliaisuuden (Kuva 1).

 

 

Keskeinen kysymys alan tutkimuksessa on alusta asti ollut: onko meillä jokin sisäinen kello, vai johtuvatko elintoimintojemme rytmit yksinkertaisesti siitä, että reagoimme pimeän ja valon vaihteluun? Kun kysymys oli muotoiltu, oli helppo keksiä koe, jolla asia selvitettiin. Mimosatutkija vei kasvin sänkynsä alle pimeään, ja huomasi, että lehdet jatkoivat liikettään myös jatkuvassa pimeydessä. Liikettä ei siis ohjannut valaistus, vaan kasvin oma sisäinen mekanismi. Kun vapaaehtoisia koehenkilöitä vietiin vanhoihin pimeisiin kaivoksiin, jossa he eivät voineet päätellä vuorokauden aikaa, heidän uni-valverytminsä säilyi. Mutta ei aivan muuttumattomana. Joka ”ilta” he menivät nukkumaan hieman myöhemmin kuin tavallisena nukkumaanmenoaikanaan normaalioloissa ja heräsivät vastaavasti hieman myöhemmin.

 

Suprakiasmaattisen tumakkeen (SCN) sijainti aivoissa

Suprakiasmaattinen tumake sijaitsee nisäkkäillä optiseksi kiasmaksi kutsutun näköhermojen risteyksen yläpuolella (siitä nimitys suprakiasmaattinen) (ks. kuva 2). Tumakkeen solujen määrä verrattuna kaikkien aivosolujen määrään on vähäinen, mutta niiden poistolla on dramaattisia vaikutuksia eliön toimintaan, kuten jäljempänä ilmenee.

 

 

Yhteydet

Tumakkeeseen tulee silmän verkkokalvolta hermoyhteys (retinohypotalaaminen rata), joka tuo tiedon valaistuksesta. Tumakkeesta lähtevistä yhteyksistä suurin osa suuntautuu kohti hypotalamusta, joka on aineenvaihdunnan, hormonitoiminnan ja monien muiden tärkeiden toimintojen (esim. lämmönsäätely) ohjauskeskus aivoissa. Yhteyksiä on myös muihin aivojen osiin. Näiden yhteyksien kautta keskuskello ajastaa kehon muut kellot ja sitä kautta elintoimintomme

 

Vuorokausirytmin synty

Vuorokausirytmi syntyy periaatteessa varsin yksinkertaisella mekanismilla. Perimässämme on niin sanottuja kellogeenejä, joista vain neljää tarvitaan perusrytmin tuottamiseen. Näiden neljän geenin nimet ovat BMAL1, CLOCK, PER1/PER2 ja CRY1/CRY2. Näistä BMAL1 ja CLOCK geenien tuottamat proteiinit lyöttäytyvät yhteen suprakiasmaattisen tumakkeen solun tumassa ja sitoutuvat PER1/PER2 ja CRY1/CRY2 geenien säätelyalueisiin, jolloin geenit rupeavat tuottamaan omia proteiinejaan. Proteiinit kulkeutuvat tumasta solulimaan, ja täällä ne puolestaan lyöttäytyvät yhteen proteiinikompleksiksi, joka hakeutuu takaisin tumaan, ja siellä asettuu estämään BMAL1 ja CLOCK geenien toimintaa. Tämän pikku piirin pyörintä on perusta vuorokausirytmin synnylle. Syklin kesto määräytyy etupäässä valkuaisaineiden määrän vähenemisnopeuden, puoliintumisajan, mukaan, mutta kuten arvata saattaa, peliin liittyy useita muitakin pelureita, jotka vaikuttavat ydingeenien toimintaan ja niiden tuotteiden liikkumiseen ja puoliintumisaikaan. Tärkeitä kellon säätelygeenejä ovat mm. ROR, REV-erb sekä CK1e/d. Tästä aiheesta on erittäin monia hyviä katsausartikkeleita (ks. lisälukemisto lopussa).

 

 

Rytmisiä toimintoja

Miltei kaikissa elintoiminnoissa on vaihtelua vuorokauden ajan mukaan. Keskeinen rytmi on uni-valve (tai lepo-aktiivisuus) rytmi. Klassisia vuorokausirytmejä ovat kehon lämpötilarytmi, stressihormoni kortisolin eritysrytmi sekä pimeähormoni melatoniinin eritysrytmi. Niitä on tutkimuksessa käytetty ilmaisemaan sisäisen kellon vaihetta. Tähän tarkoitukseen melatoniinirytmi soveltuu parhaiten.

 

Keskuskellon (SCN:n) poiston vaikutuksia

SCN:n poisto johtaa vuorokausirytmin häviämiseen. Rytmisesti toistuvat valveen ja unen jaksot pirstoutuvat ja eliö nukkuu ja valvoo tasaisesti eri vuorokauden aikoina.

Eniten on tutkittu jyrsijöitä, joiden liikeaktiivisuutta on helppo seurata juoksupyörän avulla. Jyrsijät ovat useimmiten yöaktiivisia, eli ne liikkuvat pimeällä. Yön koittaessa hamsteri nousee juoksupyörälle ja juoksee koko yön lukuunottamatta ruokailutaukoja. Päivällä se nukkuu. Mutta jos sen suprakiasmaattinen tumake poistetaan, eläin juoksee ja nukkuu lyhyissä jaksoissa tasaisin välein vuorokauden ympäri, eli sen vuorokausirytmi on kokonaan kadonnut (katso Kuva 4a).

 

 

Free running vuorkausirytmi

Olosuhteissa, jossa sisäinen kello toteuttaa omaa rytmiään, ja joka siis ihmisellä on hieman pidempi kuin 24 tuntia, kutsutaan englanniksi free running rytmiksi. Kun alussa mainitut koehenkilöt oleilivat hylätyssä kaivoksessa, heidän keskuskellonsa toimi ilman ulkoista ohjausta. Jos henkilön sisäisen kellon perusrytmi oli vaikka 24 tuntia 20 min, joka ilta hän meni 20 min myöhemmin nukkumaan kuin edellisenä iltana, ja heräsi 20 min myöhemmin. Kolmen päivän kuluttua eroa aurinko-aikaan oli kokonainen tunti, kuuden päivän kuluttua 2 tuntia jne. Kuukauden kuluttua eroa oli jo 10 tuntia, eli rytmi oli melkein kääntynyt päälaelleen. (Katso Kuva 4b, jossa kuvitteellinen esimerkki free running vuorokausirytmin siirtymisestä). Tällaisen sisäisen rytmin mukaan eläminen kävisi aika työlääksi, ja niinpä rytmi tahdistuukin joka päivä aurinkovuorokauden 24 tunniksi.

 

 

 

Valo ja vuorokausirytmi

Valon avulla tahdistamme sisäisen kellon ajan aurinkovuorokauteen. Valo saavuttaa suprakiasmaattisen tumakkeen omaa hermorataa, retikulohypotalaamista rataa pitkin. Rata kulkee näköaivohermon vieressä, mutta erillisenä, ja päättyy SCN:ään. Tämä rata ei kuljeta tietoa verkkokalvon tappi- tai sauvasoluilta (jotka välittävät normaalin näköaistimuksen ja vievät sen näköaivokuorelle). Valolle reagoivat verkkokalvon erikoistuneet gangliosolut, melanopsiinisolut, jotka ovat herkkiä reagoimaan siniselle valolle (eli lyhyille aallonpituuksille). Tieto valosta/pimeästä säätelee keskuskellon rytmiä ja sitä kautta lähes kaikkia elintoimintojamme.

 

Vuorokausirytmin tahdistaminen valolla

Voimme myös siirtää kelloa joko eteen tai taaksepäin valon avulla. Tämän mekanismin tunteminen auttaa meitä sopeutumaan myös poikkeuksellisiin olosuhteisiin kuten kaamosaikaan tai nopeuttamaan aikaerorasituksesta eli jet lagistä toipumista.

Tahdistuksella on muutamia keskeisiä periaatteita: 1) kelloa voidaan siirtää joko eteen tai taaksepäin riippuen ajankohdasta, jolloin altistumme valolle 2) mitä enemmän valoa käytetään, sitä enemmän ja nopeammin rytmiä voidaan siirtää – ei kuitenkaan yli maksimirajan 3) valo vaikuttaa keskuskellon rytmiin vain tiettyinä aikoina vuorokaudesta: joko aamulla tai illalla, mutta ei keskipäivällä tai yöllä. Jälkimmäinen periaate voidaan ilmaista graafisesti faasivastekäyränä (ks. oheinen kuva 5), joka kertoo mihin aikaan valolla on vaikutusta ja kuinka paljon rytmiä voidaan maksimissaan siirtää. Ihmisellä kello voi siirtyä noin tunnin vuorokaudessa, mutta käytännössä siirtymä jää usein vähäisemmäksi. Tässä on myös suuria yksilöllisiä vaihteluita.

 

 

Vuorokausirytmin siirto

Vuorokausirytmiä voidaan siirtää kirkasvalolampun avulla ja/tai melatoniinilla. Kirkasvalolamppua käytetään myös masennuksen torjuntaan, mutta tällöin ensisijaisena tarkoituksena ei ole siirtää vuorokausirytmiä. Rytmiä siirrettäessä oleellista on valon annon ajoitus: aamulla annettu valo aikaistaa rytmiä, eli nukkumaanmeno aikaistuu (ja vastaavasti herääminen seuraavana aamuna) kun taas illalla annettu valo myöhäistää sitä: nukkumaan mennään myöhemmin ja aamulla herätään myöhemmin.

Vuorokausirytmin siirto voi tapahtua myös tahattomasti: kun illalla katsotaan valoa säteileviä laitteita (tietokoneen ja kännykän näytöt, TV ruutu), viesti valosta kulkee keskuskelloon ja siirtää vuorokausirytmiä. Laitteiden sinivoittoinen valo edesauttaa rytmin siirtymistä. Nukkumaanmeno siirtyy myöhäisemmäksi ja aamulla väsyttää….

 

Onko vuorokausirytmi vain keskuskellossa?

Kellogeenit sijaitsevat jokaisessa solussamme, ja ne voivat tuottaa vuorokausirytmejä. Esimerkiksi maksalla ja ruoansulatuselimistöllä on omat rytminsä. Niitä säätelevät myös monet muutkin tekijät kuin valo. Siksi ne eivät välttämättä ole saman kestoisia tai samanaikaisia keskuskellon rytmin kanssa. Normaalioloissa keskuskello koordinoi eri kehon osien rytmit yhdeksi toimivaksi kokonaisuudeksi. Kellojen rytmit voivat kuitenkin kytkeytyä irti toisistaan – tällöin elintoimintomme eivät toimi yhdessä vaan epätahdissa, desynkronissa. On spekuloitu, että tällainen desynkronitila olisi terveysongelma.

 

Miksi meillä on vuorokausirytmi?

Vuorokausirytmin tarkoituksena on mahdollistaa tulevien tapahtumien ennakointi, vastakohtana sille, että vain reagoisimme jo tapahtuneeseen. Arvellaan, että vuorokausirytmi on syntynyt samoihin aikoihin kuin varhaiset eliöntapaiset alkoivat kehittyä merissä, jolloin maapallolla oli valoisana aikana huomattavasti enemmän UV-säteilyä kuin nykyään. Perintöaines, DNA, olisi siinä vaurioitunut, joten näiden otusten oli painuttava syvemmälle veteen säteilyä piiloon päivän ajaksi.

Merkityksen ymmärtää helposti jos kuvittelee olevansa vuorovesivyöhykkeessä elävä ötökkä, joka saa ravintonsa meriveden mukana, mutta kuivuu auringon paahteessa. Ötökän on tiedettävä etukäteen milloin on turvallista nousta mudan suojasta ruokailemaan ja milloin on kaivauduttava takaisin. Jos vesi katoaa alta ja aurinko pääsee yllättämään, ötökkä kuolee. Keskuskellon ylläpitämä vuorokausirytmi pitää huolen siitä, että se tietää milloin on aika kaivautua mutaan ja milloin tulla esille ruokailemaan.

 

Tarvitseeko ihminen sisäistä kelloa?

Mitä yksinkertaisempi laji, sitä riippuvaisempi se on sisäisen kellon ohjauksesta. Tämä ei kuitenkaan merkitse sitä, että ihminen olisi vapaa sisäisen kellon säätelystä. Voimme säädellä ympäristöämme muillakin tavoilla, ja ohittaa kellon säätelyn. Mutta maksamme siitä hinnan esimerkiksi päiväväsymyksenä ja suorituskyvyn heikkenemisenä. Jos on lentänyt useiden aikavyöhykkeiden ylitse ja kokenut jet lagin, tietää omakohtaisesti miltä tuntuu kun sisäinen kellomme ja ympäristö joutuvat sotajalalle. Vuorotyöläisille ongelma on jatkuva, samoin henkilöille, joiden geneettinen kello käy runsaasti eri aikaa kuin aurinkokello (ks. kronotyyppi jäljempänä).

 

Onko kaikilla samanlainen vuorokausirytmi?

Ihmiset voidaan vuorokausirytmin mukaan jakaa aamuvirkkuihin ja iltavirkkuihin sekä niihin, jotka ovat siltä väliltä. Tätä kutsutaan henkilön luontaiseksi vuorokausirytmiksi eli kronotyypiksi. Luontaisen vuorokausirytmin perustan määräävät geenit, mutta lopputulokseen vaikuttavat myös muut tekijät – suhde on ns. fifty/fifty, eli geenien osuus on puolet ja loppu johtuu muista tekijöistä. Varsinaisia kronotyyppigeenejä ei kuitenkaan ole vielä pystytty tunnistamaan. Aamuvirkkujen ja yökyöpeleiden olemassaolo on ollut yleisessä tiedossa vaikka kuinka kauan, mutta vasta geenianalyysit ovat paljastaneet, että kyseessä on aidosti biologinen ominaisuus eikä vain esimerkiksi huonotapaisuus tai laiskuus, joista erityisesti iltavirkkuja on syytetty.

Aamuvirkku herää aikaisin, viimeistään kuudelta aamulla ja on heti herättyään täydessä iskussa. Illalla sen sijaan hän väsähtää viimeistään kymmeneltä. Iltavirkku taas ei tahdo päästä sängystä ylös millään ennen yhdeksää aamulla, mutta illalla virtaa riittää kahteen, kolmeen. On tärkeää ymmärtää, että tämä johtuu sisäisen kellon toiminnasta: aamuvirkun kello säätää elintoiminnot (esim. kehonlämmön, vireyden ja aineenvaihdunnan) niin, että aamulla kehonlämpö lähtee nousuun aikaisin, vireystila on korkea juuri aamulla, heti herätessä on nälkä ja aamiainen maistuu. Iltavirkun kello käy toista aikaa: korkea vireystila estää nukahtamisen aikaisin illalla, aamulla taas väsyttää, ja jos pakosta joutuu nousemaan aikaisin, aamiainen ei maistu, sillä aineenvaihdunta vielä uinailee.

 

Vuorokausirytmin kypsyminen

Kohdussa sikiön rytmi seuraa äidin rytmiä, ainakin osittain melatoniinin välittämänä. Syntyessään lapsella on siis äidin vuorokausirytmi, joka muutaman kuukauden kuluessa alkaa kypsyä omaksi vuorokausirytmiksi, mukaan lukien oma melatoniinieritys. Lapsena useimmat ovat aamuvirkkuja (eivät kaikki!). Murrosiän kynnyksellä, monien muiden muutosten ohella, vuorokausirytmin säätely alkaa kypsyä kohti aikuisuutta. Seuraa merkillinen ilmiö: esiteineistä tulee joksikin aikaa iltavirkkuja (ei kaikista!). Toisin sanoen, he eivät pysty nukahtamaan illalla ajoissa saadakseen riittävästi unta ennen pakollista kouluun heräämistä aamulla. Ongelma on liiankin tuttu lapsiperheissä ja kouluissa: väsyneitä teinejä on melkein mahdotonta saada aamulla ylös sängystä ja oppitunneilla he torkkuvat pulpeteissaan puoleen päivään, kunnes alkavat iltapäivällä heräillä. Muutamassa vuodessa tämä kuitenkin menee ohi, teinit aikuistuvat ja alkavat toteuttaa geeniensä ohjeistamaa vuorokausirytmiä, jolloin osa pysyy iltavirkkuina ja osa palaa lapsuuden aamuvirkkuuteen. Seniorikansalaisilla taas alkaa aamuvirkkuus yleistyä. Tämä saattaa ainakin osittain selittyä sillä, että iltavirkut kuolevat nuorempina ja jäljelle jäävät ovatkin sitten aamuvirkkuja.

 

Vuorokausirytmi ja uni

Vuorokausirytmi määrää milloin on hyvä aika nukkua. Vuorokausirytmi valmistaa elimistöä uneen: erityisen tärkeä on kehonlämmön aleneminen, joka tukee unen tuloa. Myös monien hormonien eritys vähenee, aineenvaihdunta hiljenee ja autonomisen hermoston toiminta siirtyy levon puolelle. Kun keskuskellon ohjaama rytmi pitää elintoiminnot tiukasti hyppysissään, elintoiminnot muodostavat tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden, jossa kaikki tarpeellinen tapahtuu omalla ajallaan eikä sotke lepovuorossa olevia toimintoja. Tämä luo myös perustan uneen vaipumiselle ja siinä pysymiselle. Vuorokausirytmi ei ole ainoa unta säätelevä tekijä, mutta se on ehkä tärkein, ja määrää tarkoituksenmukaisen unen ajoituksen.

 

Vuorokausirytmin häiriöt

Tavallisin vuorokausirytmiä häiritsevä tekijä on myöhään valvominen. Tätä ei kuitenkaan luokitella sairaudeksi. Äärimmäinen iltavirkku kronotyyppi voidaan määritellä viivästyneestä unirytmistä kärsiväksi henkilöksi. Myös jet lag voidaan luokitella kronobiologiseksi häiriöksi, joka kyllä terveellä henkilöllä korjaantuu ajan kanssa itsestään. Vuorotyöläiset voivat kärsiä vuorotyöstä aiheutuvasta unihäiriöstä. Kaikissa tapauksissa ennalta ehkäisy olisi keino, jolla häiriö voidaan välttää kokonaan. Mutta koska elämme olosuhteissa, joissa suuri osa ihmisistä joutuu matkustamaan tai tekemään vuorotyötä, ja melkoinen osa katsoo, että pitkään valvominen on ainoa keino suoriutua arjesta, häiriöistä kärsitään. Kaikkien kronobiologisten häiriöiden hoito perustuu siihen, että pyritään palauttamaan vuorokausirytmi normaaliksi. Tällöin ensisijaisina keinoina ovat valon ja/tai melatoniinin oikea-aikainen annostelu sopivalla annoksella.

 

Vuorokausirytmi ja terveys

Väestötutkimuksissa on selvinnyt, että iltavirkun kronotyypin omaavat käyttävät enemmän alkoholia, kahvia ja tupakkaa ja heillä on enemmän masennusta kuin aamutyypeillä. Mitä äärimmäisempi kronotyyppi, sitä suurempia olivat edellä mainitut vaikutukset. Myös todennäköisyys sairastua mitä erilaisimpiin tauteihin oli suurempi (mm. verenpainetauti, vanhuuden sokeritauti, astma ja monet mielenterveyshäiriöt). Iltavirkut myös kuolevat nuorempina kuin aamuvirkut. Ei tiedetä miksi näin on, mutta eräs selitys liittyy kronotyypin ja yhteiskunnan yhteentörmäykseen: iltavirkut valvovat myöhään, mutta aamulla heidän on noustava töihin kuten muidenkin, jolloin uni jää liian lyhyeksi. Tilaa voisi kuvailla sosiaaliseksi jet lagiksi, ja jatkuessaan läpi elämän se on kuluttavaa.

Voimme myös yrittää käyttää hyväksi tietojamme vuorokausirytmistä. Useiden lääkeaineiden aineenvaihdunta vaihtelee vuorokauden ajan mukaan, jolloin lääkkeen anto on järkevää ajoittaa niin, että sen pitoisuus elimistössä ja teho saadaan maksimoitua.

 

Miten pysyä vuorokausirytmissä?

Voi hyvällä syyllä sanoa, että ihminen on rytmieläin, jonka keho rakastaa rutiineja, jotka toistuvat keskuskellon tahdistamina päivästä toiseen samaan aikaan.

Vuorokausirytmin säilyttämisen käytännön selkäranka on uni-valverytmin säilyttäminen: joka aamu samaan aikaan ylös, joka ilta samaan aikaan nukkumaan, mukaan lukien viikonloput. Tylsää, mutta tehokasta.

Miten alkaa uusi, rytmikäs elämä? Aluksi voi päättää ettei kajoa mihinkään näyttöjä sisältävään elektroniikkaan kymmenen jälkeen illalla. Aamulla herätyskello soimaan, ja kirkasvalolamppu päälle. Vuorokausirytmin siirtoon riittää usein, että lamppu on päällä vaikka aamiaispöydässä, sitä ei tarvitse erikseen tuijotella (kuten varsinaisessa valohoidossa). Muutaman päivän kuluessa rytmi pikkuhiljaa siirtyy, unisuus alkaa tuntua aikaisemmin ja nukahtaminen onnistuu kohta kymmenen jälkeen. Ja mikä parhainta: aamulla herääminen ei enää tunnu lainkaan raskaalta – herätyskello saattaa käydä tarpeettomaksi.

Kun yritämme lisätä vaihtelua ja toimimme kelloamme vastaan, keho ja mieli rasittuvat, mikä näkyy väsymyksenä, mielialan muutoksina, aineenvaihdunnan häiriöinä ja pitkään jatkuessaan myös lisääntyneenä sairastavuuden todennäköisyytenä.

Toki haluamme olla villejä ja vapaita, mutta koetetaan kuitenkin pysytellä keskuskellomme aikataulussa.

 

Tarja Stenberg

 

Lisälukemistoa englanninkielellä:

 

Kellogeenit ja vuorokausirytmin synty SCN:ssä

Rosenwasser AM, Turek FW; Sleep Med Clin. Neurobiology of Circadian Rhythm Regulation 2015 Dec;10(4):403-12. doi: 10.1016/j.jsmc.2015.08.003.

Partch CL, Green CB, Takahashi JS; Molecular architecture of the mammalian circadian clock. Trends Cell Biol. 2014 Feb;24(2):90-9. doi: 10.1016/j.tcb.2013.07.002.

 

Vuorokausirytmin tahdistus ja siirto siirto valolla

Duffy JF1, Wright KP Jr, Entrainment of the human circadian system by light. J Biol Rhythms. 2005 Aug;20(4):326-38

 

Kronotyyppi

Rosenberg J1, Maximov II, Reske M, Grinberg F, Shah NJ, ”Early to bed, early to rise”: diffusion tensor imaging identifies chronotype-specificity. Neuroimage. 2014 Jan 1;84:428-34. doi: 10.1016/j.neuroimage.2013.07.086. Epub 2013 Aug 31.

 

Vuorokausirytmit ja terveys

Okawa M1, Uchiyama M; Circadian rhythm sleep disorders: characteristics and entrainment pathology in delayed sleep phase and non-24-h sleep-wake syndrome. Sleep Med Rev. 2007 Dec;11(6):485-96. Epub 2007 Oct 25.

Merikanto, I., E. Kronholm, M. Peltonen, T. Laatikainen, T. Lahti and T. Partonen (2012). ”The relation of chronotype to sleep complaints in the general Finnish population.” Chronobiol Int 29(3): 311-317.

Merikanto, I., E. Kronholm, M. Peltonen, T. Laatikainen, E. Vartiainen and T. Partonen (2015). ”Circadian preference links to depression in general adult population.” Journal Of Affective Disorders 188: 143-148.

Merikanto, I., T. Lahti, E. Kronholm, M. Peltonen, T. Laatikainen, E. Vartiainen, V. Salomaa and T. Partonen (2013). ”Evening types are prone to depression.” Chronobiology International 30(5): 719-725.

McEnany G1, Lee KA Owls, larks and the significance of morningness/eveningness rhythm propensity in psychiatric-mental health nursing. Issues Ment Health Nurs. 2000 Mar;21(2):203-16.

Alibhai FJ1, Tsimakouridze EV, Reitz CJ, Pyle WG, Martino TA, Consequences of Circadian and Sleep Disturbances for the Cardiovascular System. Can J Cardiol. 2015 Jul;31(7):860-72. doi: 10.1016/j.cjca.2015.01.015.

Merikanto, I., T. Lahti, H. Puolijoki, M. Vanhala, M. Peltonen, T. Laatikainen, E. Vartiainen, V. Salomaa, E. Kronholm and T. Partonen (2013). ”Associations of chronotype and sleep with cardiovascular diseases and type 2 diabetes.” Chronobiology International 30(4): 470-477.

LeGates TA1, Fernandez DC2, Hattar S3, Light as a central modulator of circadian rhythms, sleep and affect. Nat Rev Neurosci. 2014 Jul;15(7):443-54. doi: 10.1038/nrn3743.